записаться на прием
+7 (499) 391 61 11
+7 (903) 169 92 75

Реконструктивно-пластическая хирургия при раке молочной железы

 
 

С.Е.Малыгин, канд.мед.наук

Российский онкологический научный

центр им.Н.Н. Блохина РАМН, Москва;

Российский государственный медицинский

университет, Москва

 

Тесно сотрудничая с пластическими хирургами и самостоятельно выполняя реконструктивные операции, мы в значительной степени увеличиваем долю больных, не испытывающих тяжелый эмоциональный стресс в связи с потерей молочной железы, создавая таким образом условия для их максимальной адаптации.

Одним из важнейших и эффективнейших реабилитационных мероприятий в ситуации, когда единственное возможное хирургическое решение — это мастэктомия, является реконструкция молочной железы, выполняющаяся либо одновременно с мастэктомией, либо через определенный срок. Одномоментное восстановление груди после мастэктомии давно является рутинным мероприятием во многих ведущих онкологических центрах нашей страны и представляет собой достаточно эффективный метод реабилитации пациенток.

 

рис.1 

Рис.1. Типы мастэктомий с сохранением кожи.

I — с удалением ареолы и соска, II — с удалением ареолы, соска и рубца после биопсии через отдельные разрезы, III — с удалением ареолы, соска и рубца после биопсии единым блоком, IV — с удалением кожи по типу редукционной пластики.

Одномоментная реконструкция молочной железы обладает рядом преимуществ перед отсроченной:

• Психологические преимущества заключаются в том, что значительно снижается степень выраженности психологической травмы, ввиду отсутствия временного периода в жизни женщины, когда она существует без молочной железы, и соответственно отсутствие необходимости в формировании адаптационных механизмов, которые впоследствии будут мешать восприятию реконструированной железы, что зачастую происходит, когда речь идет об отсроченном восстановлении груди. Восприятие пациенткой реконструированной молочной железы в качестве части собственного тела является важным показателем успешности реконструкции.

• Эстетические преимущества такого подхода очевидны, поскольку реконструкция молочной железы производится на неизмененных тканях, тем самым исключается образование рубцовых деформаций. Кроме того, в процессе мастэктомии существуют возможности для сохранения большей площади кожи и субмаммарной складки, что способствует значительному влиянию на окончательный эстетический результат.

• К практическим преимуществам можно отнести уменьшение количества оперативных вмешательств, меньшее количество койко-дней и более низкую себестоимость реконструкции молочной железы в целом.

 

Выбор реконструктивной техники

При реконструкции молочных желез могут быть использованы силиконовые имплантанты, собственные ткани либо их комбинации.

На данный момент оптимального метода восстановления груди, с одинаковым успехом применяющегося на всех пациентках, не существует. Хирург, выполняющий реконструкцию молочных желез, имеет в своем арсенале широкий спектр различных методик, выбор которых зависит от конкретной онкологической ситуации, конституциональных особенностей женщины, а также от ее личных пожеланий.

Основные практические цели реконструкции молочной железы:

— восстановить объем;
— реконструировать форму;
— реконструировать сосково-ареолярный комплекс.

Необходимое условие достижения положительного результата — это восстановление симметрии с контралатеральной стороной. Чтобы соблюсти эти условия, а также для того, чтобы улучшить внешний вид молочной железы, бывает часто необходимо оперативное вмешательство на контралатеральной молочной железе.

Выбор методов реконструкции молочной железы зависит от таких факторов как:

— онкологическая ситуация — стадия заболевания, типа радикального вмешательства, наличие возможности проведения лучевой терапии;
— состояние области реконструкции — площадь и расположение рубцов, состояние мягких тканей (мышц, клетчатки и кожи);
— пожелания пациентки, в том числе ее согласие на оперативное вмешательство на контралатеральной молочной железе, которое может предполагать:
— редукционную пластику,
— увеличительную пластику,
— мастопексию,
— профилактическую мастэктомию.

Выбор методов восстановления груди может зависеть также от состояния возможных донорских зон, общего состояния здоровья женщины и, наконец, от уровня подготовки хирурга и степени оснащенности клиники с возможностью выполнения операций, использующих микрохирургическую технику.

 

Хирург-онколог и его роль в реконструкции молочных желез

Безусловно, результат реконструкции молочной железы непосредственно зависит от решений, которые принимает хирург при выполнении радикальной операции. Именно поэтому крайне важно правильно оценить риск возникновения рецидива в тех или иных ситуациях: это непосредственно влияет на выбор объема удаляемой ткани, возможность сохранить кожу молочной железы и сосково-ареолярный комплекс, необходимось выполнения подмышечной лимфаденэктомии.

В некоторых медицинских учреждениях реконструктивный и радикальный этапы выполняют разные хирурги, в некоторых — один. Без сомнения, в обоих случаях на первое место всегда ставятся вопросы онкологической безопасности, при этом, вопрос взаимодействия хирургов двух специальностей в некоторых медицинских учреждениях является сложной организационной задачей.
Понимание основных принципов прогрессии опухолей онкологами дало возможность не только использовать возможности широкого применения органосохраняющих операций, но и в случае противопоказаний, имеющихся к ней, модифицировать «классическую» радикальную мастэктомию. При этом все модификации обладают доказанной онкологической безопасностью и создают возможность для значительного улучшения окончательного эстетического результата.

Наиболее значимым событием в области реконструкции молочных желез является разработка мастэктомии с сохранением кожи (skin-sparing mastectomy), осуществившаяся в начале 90-х годов.

Разработка этой методики началась в 1986 г., в то время она носила название протоково-железистой мастэктомии. В 1991 году B. Toth и P. Lappert были опубликованы принципы планирования реконструкции с применением данной техники, после чего большая часть хирургов, которые занимались восстановлением груди, начали практиковать оперативное вмешательство подобного типа.

Обоснование для широкого применения указанной методики было дано в работах, исследовавших риск развития местных рецидивов, с сохранением большей части кожного покрова молочных желез в процессе мастэктомии, в сочетании с одномоментным восстановлением груди. Результат убедительно доказал, что увеличение частоты местных рецидивов при возникновении рецидива после мастэктомии с сохранением кожного покрова отсутствует, такой же, как и после стандартной радикальной мастэктомии. Эти данные заставляют более тщательно осуществлять отбор пациенток на реконструктивные операции с сохранением кожного покрова. В настоящее время кандидатами на мастэктомию с сохранением кожного покрова являются пациенты, больные раком молочной железы I–II стадии, которым по ряду причин нет возможности провести органосохраняющее лечение.

Технически мастэктомия с сохранением кожного покрова может быть выполнена в разных модификациях с различной площадью подлежащей удалению кожи и направлением хирургических разрезов, которые зависят от локализации и размеров опухоли, а также от формы и размеров молочных желез, степени птоза, а также от того, наличествует ли предшествующая биопсия.

К общим принципам мастэктомии с сохранением кожного покрова относится полное удаление тканей молочной железы и лимфатических узлов I–III уровня. Это способствует созданию благоприятных условий для выполнения реконструкции молочных желез, использующих как имплантаты, так и собственные ткани. Сохранение кожного покрова молочных желез и субмаммарной складки дает возможность не только сохранить естественность формы молочных желез, но и чувствительность кожного покрова данной области.

В настоящее время ведется дискуссия по поводу возможности сохранения сосково-ареолярного комплекса. Основной проблемой является качество срочного гистологического исследования задней поверхности ареолы, а также необходимость принять решение о том, какое количество ткани минимально нужно оставлять под ареолой, чтобы она сохраняла свою жизнеспособность. Так или иначе, вопрос сохранения сосково-ареолярного комплекса при восстановлении груди по-прежнему остается актуальным предметом исследований в данной области.

 

Реконструкция молочной железы с применением силиконовых имплантатов

Использование имплантатов в реконструкции молочных желез считается одним из наиболее популярных методов. Основными преимуществами данного метода можно назвать короткую по протяженности и более простую по хирургической технике оперативную процедуру, незначительную кровопотерю, небольшое количество койко-дней и отсутствие использования дополнительных донорских тканей.

Такую операцию по восстановлению груди производят с применением 3 вариантов имплантатов:

— эндопротеза, заполненного силиконовым гелем либо изотоническим раствором NaCl;
— тканевого экспандера, который применяется для растяжения ткани с последующей заменой его на эндопротез;
— перманентного экспандера, который сочетает в себе возможности растяжения, однако не подлежит замене.

Применяя эти имплантаты, можно выполнить одноэтапное и двухэтапное реконструктивное вмешательство одномоментно либо отсрочено с мастэктомией. Одноэтапная реконструкция молочной железы подразумевает введение силиконового имплантата сразу в пространство под грудной мышцей. Это дает возможность увеличения степени проекции реконструируемой груди, однако, не позволяет осуществить воссоздание оригинальной формы молочной железы. В связи с чем данный метод возможно использовать лишь для реконструкции молочных желез небольшого размера, имеющих минимальный птоз.

Применение перманентного экспандера, содержащего две камеры, позволяет несколько увеличить возможность использования одноэтапной реконструкции молочной железы. Одну из них заполняет силиконовый гель, количество которого является константой, вторую заполняет изотонический раствор NaCl с возможностью растяжения окружающих тканей. После того как будет произведено оптимальное растяжение часть изотонического раствора NaCl подвергается удалению, уменьшается напряжение тканей вокруг имплантата, что позволяет груди приобрести более естественную форму. Отметим еще раз, для того, чтобы достичь симметрии молочных желез чаще всего необходимо вмешательство на контралатеральной молочной железе, таким образом, одноэтапность данной реконструкции по сути является формальной.

Чаще всего используют метод двухэтапной реконструкции, который заключается в имплантации тканевого экспандера на первом этапе, в дальнейшем, во время послеоперационного периода, длящегося 4–6 месяцев, производится растяжение экспандера и окружающих его тканей методом введения через порт стерильного изотонического раствора NaCl. После того, как достигнут необходимый объем, обычно превышающий объем планируемой груди приблизительно на 1/3 часть. Далее начинается следующий этап реконструкции, который заключается в замене экспандера на постоянный эндопротез, а также, если это необходимо, в формировании новой субмаммарной складки, сосково-ареолярного комплекса, а также коррекция противоположной молочной железы (рис. 2 а, б).

 

а)2 б)2

Рис. 2. Результат реконструкции молочной железы с использованием экспандера и эндопротеза. а — вид спереди; б — вид сбоку.

На практике реконструкция молочной железы заключается в том, чтобы сформировать пространство под большой грудной мышцей, отделяющейся от места прикрепления в нижних и латеральных отделах, затем в данное пространство помещается имплантат. Латеральные и нижние области имплантата покрывают мобилизованной передней зубчатой мышцей в комплексе с подкожным лоскутом верхней эпигастральной области или частью фасции прямой мышцы живота. Невзирая на наличие значительного количества методик для формирования мышечного кармана, полное отграничение имплантата от подкожного пространства является обязательным условием, благодаря чему в значительной степени снижается риск развития инфекции и капсулярной контрактуры. Для того чтобы предупредить формирование серомы, удалить которую без повреждения протеза в дальнейшем достаточно сложно, разные полости дренируются раздельно. После послойного ушивания операционной раны используют давящие повязки со степенью компрессии, которая не позволяет накапливаться тканевой жидкости и крови в недренируемых участках, предупреждающие смещение имплантата, но при этом не нарушающие питания кожных лоскутов.

Недостаток представленного метода восстановления груди заключается в большем общем числе осложнений, среди которых можно назвать:

• капсулярную контрактуру (20%) — фиброзную капсулу, образующуюся вокруг имплантата, с последующей тенденцией к констрикции;
• образование складок на поверхности железы (12%);
• формирование серомы (5%);
• инфекционные осложнения (5%), которые нередко приводят к необходимости удаления имплантата;
• проблемы, связанные с самим имплантатом (10%), к которым можно отнести разрыв, диффузию геля через внешнюю оболочку, проблемы порта экспандера и т.д.

Безусловно, сложности, которые связаны с собственно имплантатами, продолжают решаться в процессе усовершенствования их конструкции. К примеру, некоторые современные протезы оснащены многослойными барьерными оболочками для предупреждения разрыва имплантата и диффузии геля. Гель, который используется в качестве наполнителя, обладает высокой степенью связанности, благодаря чему он не вытекает из внешней оболочки.

Проблему капсулярной контрактуры в значительной степени решают текстурированная поверхность и микрополиуретановое покрытие имплантатов, которые не позволяют миофибробластам, отвечающим за развитие констрикции капсулы, образовывать линейные структуры.

Существуют самые разнообразные формы эндопротезов и экспандеров, позволяющие выполнить восстановление груди в зависимости от индивидуальных особенностей строения молочных желез женщины.

Вопросы, связанные с влиянием силиконовых имплантатов на состояние здоровья в целом женщин, в настоящее время считаются решенными. Данные об этом были получены в результате обширных демографических исследований, проведенных специалистами, в процессе не было выявлено связи имплантатов с развитием рака молочной железы, системными заболеваниями соединительной ткани и специфическими состояниями, такими как силиконовая аллергия, токсичность и т.д.

 

Реконструкция молочной железы с применением собственных тканей

Реконструкция молочной железы с применением собственных тканей является процедурой более травматичной для пациентки и технически сложной, однако, несмотря на это, она дает возможность добиться положительных эстетических результатов у большей части женщин, подвергшихся данной процедуре.

Наиболее часто применяющиеся методики, которые используют собственные ткани, это лоскут на широчайшей мышце спины (ЛДМ-лоскут) и лоскут на прямых мышцах живота (ТРАМ-лоскут).

ЛДМ-лоскут — это надежный и не слишком травматичный метод реконструкции молочной железы, который, однако, приносит хорошие эстетические результаты исключительно в сочетании с силиконовым имплантатом. Это обусловлено тем, что максимальный объем ЛДМ-лоскута, который может быть мобилизован без серьезного ущерба донорской зоны, чаще всего не превышает 200–300 см3. Соответственно, данный метод обладает практически всеми недостатками, которые присущи использованию силиконовых имплантатов, хотя при отборе пациенток с молочной железой небольшого размера и умеренным птозом, он может быть достаточно практичным, внося дополнительный объем ткани в область реконструкции (рис. 3 а, б).

Использование данного лоскута помимо этого дает возможность моделировать естественный птоз нижних квадрантов, что является сложной технической задачей при реконструкции только имплантатами, а также увеличить проекцию центральной зоны или закрыть дефект после удаления ареолы, в чем зачастую возникает необходимость после мастэктомии с сохранением кожного покрова. Без сочетания с имплантатом такой лоскут является достаточно часто используемым для реконструкции дефектов после органосохраняющих операций.

Недостатки ЛДМ-лоскута — это, в первую очередь, наличие достаточно заметного рубца в донорской зоне с деформацией контура спины при заборе большого объема широчайшей мышцы спины, большая поверхность рубцов в области реконструированной железы в совокупности с контрастом кожи грудной стенки и лоскута. Длительно персистирующие серомы в донорской зоне можно наблюдать примерно в 80% случаев, что может приводить к ухудшению заживления раны в данной области.

ТРАМ-лоскут является более популярным методом реконструкции молочных желез, признанным во всем мире. В 90-е годы данный метод считался «золотым стандартом» восстановления груди. Результаты, которые могут быть получены с использованием данного лоскута, считаются приоритетными по сравнению со всеми прочими методиками.

Основными преимуществами ТРАМ-лоскута являются следующие: практически у любой пациентки, если она имеет достаточное количество жировой ткани на передней брюшной стенке, существует возможность перемещения ее в область грудной стенки с целью реконструкции с восстановлением полного объема без использования имплантатов. Перемещенная ткань не подвержена атрофии при наличии адекватного кровоснабжения, а в случае изменения массы тела пациентки динамично изменяет объем, как любая другая область жировой клетчатки. Рубец в области забора лоскута может быть легко замаскирован бельем.

Объема подвергающейся перемещению ткани практически всегда достаточно для реконструкции молочных желез даже большого размера и с птозом IV степени по Regnault. В сочетании с мастэктомией с сохранением кожного покрова деэпителизированный ТРАМ-лоскут дает самые лучшие эстетические результаты, позволяет достичь адекватной симметрии после первого же оперативного вмешательства, минимизируя необходимость в контралатеральных вмешательствах и делая рациональным выполнение одномоментной реконструкции сосково-ареолярного комплекса (рис. 4, а, б). При оперативном вмешательстве при раке молочной железы III стадии после эффективной индукционной терапии использование ТРАМ-лоскута дает возможность удалить более обширный блок пораженных опухолью тканей (рис. 5, а, б).

 

а) б)3

Рис. 3. Результаты реконструкции молочной железы с использованием ЛДМ-лоскута. а — вид спереди; б — вид сбоку.

 

 

а)4б)

Рис. 4. Результат реконструкции после мастэктомии с сохранением кожи с применением ТРАМ-лоскута. а — вид спереди, б — вид сбоку.

Учитывая тот факт, что этот тип вмешательства является в достаточной мере травматичным и длительным по времени, кроме того приблизительно в половине всех случаев он связан с кровопотерей, которая требует гемотрансфузии, в связи с чем онкологам-маммологам необходимо тщательно отбирать пациенток на данный метод реконструкции молочной железы.

Помимо общих противопоказаний, факторами риска, являющимися причиной увеличения вероятности осложнений, считаются ожирение, сахарный диабет, наличие хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы и легких, а также курение.

Помимо риска осложнений, связанных с продолжительным и травматичным оперативным вмешательством, нужно также брать в расчет риск того, что возникнут локальные осложнения, которые могут повлиять на результат восстановления груди. Наиболее драматичным из локальных осложнений является частичный некроз лоскута.

Ошибки разметки и выбор одной неадекватно кровоснабжающей мышечнососудистой ножки могут стать причиной потери до 50% лоскута, что в результате приводит к серии этапных реконструктивных операций, призванных разрешить эту ситуацию.

Дабы избегнуть риска возникновения некроза, зачастую используют две мышечные ножки, а это служит причиной существенного ухудшения стабильности передней брюшной стенки и увеличения риска того, что возникнет пролабация, либо свободного варианта ТРАМ-лоскута, частью которого является лишь незначительный участок прямой мышцы живота. Питающие сосуды данного лоскута — это глубокая нижняя эпигастральная артерия и вены, выделяющиеся до уровня входа в мышцу и пересекающиеся в области соединения с подвздошными сосудами.

Используя свободный лоскут при восстановлении груди можно:

• заметно уменьшить риск того, что разовьются осложнения со стороны передней брюшной стенки,
• облегчить моделирование молочной железы после перемещения оной,
• создать условия для лучшего кровоснабжения, поскольку объемный кровоток в нижней эпигастральной артерии ощутимо превышает показатель кровотока верхней эпигастральной артерии, которая является питающим сосудом ТРАМ-лоскута на ножке.

Реципиентными сосудами для микрохирургического анастомоза чаще всего служат торакодорсальные сосуды, сосуды, огибающие лопатку, а также внутренние маммарные сосуды. Использование микрохиругической техники требует наличия в клинике хирургов, которые этой техникой владеют, а также необходимого оборудования.

Одна из причин популярности данной методики — это ее адаптированность к разным видам комплексного лечения РМЖ, в особенности к лучевой терапии. Одновременно N. Tran отметил в своем исследовании значительное увеличение числа осложнений и ухудшение эстетических результатов при реконструкции у пациенток, которые получали лучевую терапию. Соответственно, лучевую терапию считают одним из факторов риска, который ограничивает возможности широкого использования силиконовых имплантатов в восстановлении груди и ухудшает общие результаты реконструкции, независимо от метода вмешательства. По этой причине отбор пациенток на процедуру необходимо проводить с учетом такого фактора как влияние запланированной на ближайшее будущее или уже проведенной лучевой терапии.

Многолетний опыт многих зарубежных и отечественных клиник показывает, что неоадъювантная и адъювантная химиотерапия не оказывает заметного влияния на результаты одномоментного реконструктивного вмешательства, равно как и на частоту осложнений.

Реже используемым свободным лоскутом для реконструкции молочных желез является модификация ягодичного лоскута (верхний или нижний), а кроме того так называемый «лоскут Рубенса», представляющий собой кожножировой лоскут подвздошной области с частью надкостницы крыла подвздошной кости с питанием из глубоких нижних подвздошных сосудов. Указанные лоскуты применяют в случае, когда невозможно использовать другие методики, а также в ситуациях тактически сложных, например, при раке контралатеральной молочной железы после выполненной реконструкции ТРАМ-лоскутом. В России данные лоскуты не приобрели популярности по причине отсутствия сложной хирургической техники и выработанных показаний.

а) б)

Рис. 5. Результаты реконструкции после радикальной мастэктомии с использованием ТРАМ-лоскута. а — вид спереди, б — вид сбоку.

Общий недостаток кожномышечных лоскутов — это функциональное повреждение, которому подвергается донорская зона по причине удаления части или всей мышцы, которая содержит питающие сосуды. Данная проблема решена была путем разработки т.н. перфорантных кожно-жировых лоскутов, при мобилизации которых не используется мышца донорской зоны. Это лоскуты на перфоранте торакдорсальной артерии (TAP), перфоранте глубокой нижней эпигастральной артерии (DIEP), перфорате верхней ягодичной артерии (S-GAP). Аккуратное выделение питающих сосудов из донорской мышцы позволяет не только сохранить ее каркасную функцию, но и васкулярзацию, и моторную иннервацию. Нужно учесть, что использование перфоратных лоскутов ощутимо увеличивает протяженость оперативного вмешательства, и требует сложного технически выделения сосудов. Прогресс использования микрохирургической техники в большей части клиник даст возможность в перспективе перейти на применение данного типа лоскутов, однако в нашей стране публикации, которые касаются их использования, на данный момент фактически отсутствуют.

 

Процедуры вторичные реконструктивные

Нужно признать, что для того чтобы достичь удовлетворительного эстетического результата приходится подавляющему большинству пациентов проводить вторичную реконструкцию молочной железы. Это может быть:

• реконструкция сосково-ареолярного комплекса с внутрикожной татуировкой,
• операция на контралатеральной молочной железе,
• коррекция перемещенных лоскутов и липосанкция после реконструкции с использованием собственных тканей.

Необходимость во вторичной реконструктивной процедуре может возникнуть вследствие развития осложнений, возникших после первичных реконструктивных этапов.

Ряд причин вынуждает специалистов проводить завершающие этапы восстановления груди отсрочено, не ранее чем через 6 месяцев после 1-го этапа. В случае одновременной реконструкции за 6 месяцев до нее пациент должен завершить противоопухолевое лечение, должны окончательно сформироваться рубцы и более четко определиться требования, которые пациент предъявляет к реконструкции.

Совокупность всех этих факторов дает возможность спланировать объем и характер оперативных и косметологических вмешательств более тщательно, что в итоге поможет добиться эстетических результатов, которые могут удовлетворить пациента.

Отказ пациента от вторичной реконструкции молочной железы может быть обусловлен не только страхом перед новой операцией или причинами финансового порядка, но также и разочарованием предварительными результатами. Чаще всего это не происходит, если после 1-го этапа восстановления груди достигнута симметрия обоих молочных желез, которая позволяет обеспечить пациентке комфорт при ношении одежды.

Реконструкцию соска выполняют чаще всего с использованием местных кожных лоскутов по C—V-методике [10], либо двойных противоположных лоскутов [9]. Внешний вид ареолы восстанавливают при помощи пересадки кожи из паховой складки и/или внутрикожной татуировки. После реконструкции соска его область также подвергается внутрикожной татуировке. Это нетравматичные процедуры, которые пользуются большой популярностью среди пациентов, поскольку дают наиболее адекватный эстетический результат.

 

Заключение

Успехи ранней диагностики рака молочных желез и повсеместное внедрение органосохранных операций значительно сократили частоту выполнения радикальных мастэктомий. Однако, несмотря на это, эта операция еще долго будет оставаться в арсенале хирургического лечения, что является причиной актуальности выполнения реконструктивно-пластических операций у больных с удаленной молочной железой.

С учетом онкологической безопасности реконструкции молочных желез, а также при условии отсутствия влияния на безрецидивную и общую выживаемость, и возможность ее интеграции в план лечения, нужно признать, что современная философия лечения операбельного РМЖ обязана предлагать все возможности лечения, включая, в том числе, и реконструктивные процедуры.

Существует широкий спектр методик, которые позволяют осуществить реконструкцию молочных желез, и способны обеспечить адекватные результаты у практически любой женщины при наличии у нее желания восстановить грудь.
Тесное сотрудничество с пластическими хирургами или самостоятельное выполнение реконструктивных операций дают возможность ощутимо увеличить долю больных, для которых утрата молочной железы не сопровождается тяжелым эмоциональным стрессом, что создает все условия, необходимые для максимальной адаптации.

 

Литература

 

1. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ, — М.: РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2001. — С. 5.

2. Allen R. J. Perforator flaps in breast reconstruction// Surgery of the Breast: S. L. Spear, J. W. Little, M. E. Lippman, and W. C. Wood (Eds.). — Principles and Art. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998.

3. Bland K. I., O’Neal B., Weiner L. J. and Tobin G. R., II. One-stage simple mastectomy with immediate reconstruction for high-risk patients. An improved technique: The biologic basis for ductal-glandular mastectomy// Arch. Surg. — 1986. — Vol. 121. — P. 221.

4. Cronin T.D., Upton J., McDonough J.M. Reconstruction of the breast after mastectomy// Plast. Reconstr. Surg. — 1977. — Vol. 59. — P. 1-14.

5. Frazier TG, Noone RB. An objective analysis of immediate simultaneous reconstruction in the treatment of primary breast carcinoma//Cancer (Philad.). — 1985. — 55 (6). — P. 1202-1205.

6. Hartrampf C.R., Scheflan M., and Black P.W. Breast reconstruction with a transverse rectus abdominal island flap // Plast. Reconstr. Surg. — 1982. — Vol. 69. — P. 216.

7. Holmstrom H. The free abdominoplasty flap and its use in breast reconstruction // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. — 1979. — Vol. 13 — P. 423.

8. Kroll S. S., Schusterman M. A., Tadjalli H. E. Et al. Risk of recurrence after treatment of early breast cancer with skin-sparing mastectomy // Ann. Surg. Oncol. — 1997. — Vol. 4. — P. 193.

9. Kroll S.S. Nipple Reconstruction with the Double-Opposing // Tab. Flap. Plast. Reconstr. Surg. — 1999. — Vol. 104. — P. 511-514.

10. Losken A., Mackay G.J., Bostwick III J. Nipple Reconstruction Using the C-V Flap Technique A Long-Term Evaluation // Plast. Reconstr. Surg. — 2001. — Vol. 108. — P. 361-369.

11. Newman L.A., Kuerer H.M., Hunt K.K., Kroll S.S. Presentation, treatment, and outcome of local recurrence after skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction // Ann. Surg. Oncol. — 1998. — Vol. 5(7). — P. 620-626.

12. Olivari N. The latissimus dorsi flap, exsperience with operations // Acta Chir. Belg. — 1980. — Vol. 79. — P. 11-114.

13. Radovan C. Breast reconstruction after mastectomy using the temporary expander // Plast. Reconstr. Surg. — 1982. — Vol. 69. — P. 195-208.

14. Silva O.E., Zurrida S. Breast Cancer. A guide for fellows. — Elsevier, 1999. — P. 109.

15. The National Academy of Sciences. Silicone Breast Implants Do Not Cause Chronic Disease, But Other Complications Are of Concern // National Academy of Sciences Institute of Medicine NEWS. — Washington: D.C., 1999.

16. Toth B. A. and Lappert P. Modified skin incisions for mastectomy: The need for plastic surgical input in preoperative planning // Plast. Reconstr. Surg. — 1991. — Vol. 87. — P. 1048.

17. Tran N., Evans G., Kroll S., Baldwin B. Postoperative adjuvant irradiation: Effects of Transversus Rectus Abdominis Muscle flap breast reconstruction // Plast. Reconstr. Surg. — 2000. — Vol. 106. — P. 313.